[vc_row][vc_column][vc_column_text] Studio Dentistico Di Rollo Modulo Covid-19 Data Cognome Nome Se minorenne inserisci i dati del Rappresentante Legale Cognome Nome Email Telefono Hai sintomi influenzali? Ti senti raffreddato? SiNo Nelle ultime 2 settimane sei stato in contatto con una persona contagiata da Sars-CoV-2 o affetta da COVID-19? SiNo Hai tosse, mal di gola o perdita dell'olfatto? SiNo Hai fatto qualche viaggio internazionale nell'ultimo mese? SiNo Hai effettuato un test anticovid o un tampone anticovid-19 negli ultimi giorni? SiNo Se si, inserisci la data E' risultato essere positivo o negativo? PositivoNegativo Se hai un documento che certifica il risultato del test invialo cliccando su "Sfoglia" Spunta per darci il Consenso al Trattamento dei Dati Personali Consenso al Trattamento Dati Personali Leggi i Termini Firma Invia il Modulo Studio Dentistico Di Rollo [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
