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      -Ha mai avuto reazioni allergiche agli Antibiotici o ad altri Farmaci?
      sino

      Se si, scrivi i farmaci ai quali è allergico

      -Ha mai avuto allergie alimentari o reazioni allergiche al polline o alla polvere?
      sino

      Se si, scrivi le sostanze alle quali ha avuto reazioni allergiche

      Patologie

      -Soffre di Malattie Respiratorie?

      Se si, scrivi quali

      -Soffre di Malattie Cardiache? sino

      Se si, scrivi quali

      -Soffre di Malattie Reumatiche?sino

      Se si, scrivi quali

      -Ha avuto Malattie Infettive? sino

      Se si, scrivi quali

      -Soffre di altre patologie?sino

      Se si, scrivile qui

      -E' stato mai sottoposto ad un intervento chirurgico? sino

      Se si, scrivi quali

      -Ha disturbi della coagulazione? Sanguina molto quando ti ferisci?sino

      Farmaci

      -Assume Farmaci?sino

      Se si, scrivi quali

      -Assume Farmaci per l'osteoporosi? sino

      Se si, scrivi quali

      -Fuma? sino

      Se si, quante sigarette al giorno

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      -E' in stato interessante? sino

      -Assume anticoncezionali orali? sino

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