Consenso Informato e Anamnesi

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Anamnesi Medica

Allergie

-Ha mai avuto reazioni allergiche agli Antibiotici o ad altri Farmaci?
sino

Se si, scrivi i farmaci ai quali è allergico

-Ha mai avuto allergie alimentari o reazioni allergiche al polline o alla polvere?
sino

Se si, scrivi le sostanze alle quali ha avuto reazioni allergiche

Patologie

-Soffre di Malattie Respiratorie?sino

Se si, scrivi quali

-Soffre di Malattie Cardiache? sino

Se si, scrivi quali

-Soffre di Malattie Reumatiche?sino

Se si, scrivi quali

-Ha avuto Malattie Infettive? sino

Se si, scrivi quali

-Soffre di altre patologie?sino

Se si, scrivile qui

-E' stato mai sottoposto ad un intervento chirurgico? sino

Se si, scrivi quali

-Ha disturbi della coagulazione? Sanguina molto quando ti ferisci?sino

Farmaci

-Assume Farmaci?sino

Se si, scrivi quali

-Assume Farmaci per l'osteoporosi? sino

Se si, scrivi quali

-Fuma? sino

Se si, quante sigarette al giorno

Gravidanza

-E' in stato interessante? sino

-Assume anticoncezionali orali? sino

Anamnesi Odontoiatrica

-Hai mal di denti? no, non ho mal di dentisi, ma è lievesi, è moderatosi, è insopportabile

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