[vc_row][vc_column][vc_column_text] Studio Dentistico Di Rollo Passo 1 Il tuo Cognome Il tuo Nome Se minorenne Rappresentante Legale Cognome Nome La tua email Data di Nascita Numero di Telefono Anamnesi Medica Allergie -Ha mai avuto reazioni allergiche agli Antibiotici o ad altri Farmaci? sino Se si, scrivi i farmaci ai quali è allergico -Ha mai avuto allergie alimentari o reazioni allergiche al polline o alla polvere? sino Se si, scrivi le sostanze alle quali ha avuto reazioni allergiche Patologie -Soffre di Malattie Respiratorie?sino Se si, scrivi quali -Soffre di Malattie Cardiache? sino Se si, scrivi quali -Soffre di Malattie Reumatiche?sino Se si, scrivi quali -Ha avuto Malattie Infettive? sino Se si, scrivi quali -Soffre di altre patologie?sino Se si, scrivile qui -E' stato mai sottoposto ad un intervento chirurgico? sino Se si, scrivi quali -Ha disturbi della coagulazione? Sanguina molto quando ti ferisci?sino Farmaci -Assume Farmaci?sino Se si, scrivi quali -Assume Farmaci per l'osteoporosi? sino Se si, scrivi quali -Fuma? sino Se si, quante sigarette al giorno Gravidanza -E' in stato interessante? sino -Assume anticoncezionali orali? sino Anamnesi Odontoiatrica -Hai mal di denti? no, non ho mal di dentisi, ma è lievesi, è moderatosi, è insopportabile Passo 2 Data Odierna Cognome (richiesto) Nome (richiesto) Rappresentante Legale (se minorenne) La tua email Indirizzo Informativa sul trattamento dei dati personali. Leggi Consenso Informato al trattamento dati sensibili. Leggi Consenso Informato Intervento di Implantologia. Leggi Consenso Informato Intervento Chirurgia dei Denti del Giudizio. Leggi Accetta tutte le condizioni Firma (al di sotto della riga) _______________________________________________________________________________________ Anamnesi Compila i Seguenti Campi Consenso Informato Compila i Seguenti Campi Prima del tuo Appuntamento compila i Seguenti Moduli [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]