Studio Dentistico Di Rollo

Consenso Informato e Anamnesi Modulo Unificato Digitale

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Anamnesi e Consenso Informato

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    Anamnesi Medica

    Allergie

    -Ha mai avuto reazioni allergiche agli Antibiotici o ad altri Farmaci?
    sino

    Se si, scriva i farmaci ai quali è allergico

    -Ha mai avuto allergie alimentari o reazioni allergiche al polline o alla polvere?
    sino

    Se si, scriva le sostanze alle quali ha avuto reazioni allergiche

    Patologie

    -Soffre di Malattie Respiratorie?

    Se si, scriva quali

    -Soffre di Malattie Cardiache? sino

    Se si, scriva quali

    -Soffre di Malattie Reumatiche?sino

    Se si, scriva quali

    -Ha avuto Malattie Infettive? sino

    Se si, scriva quali

    -Soffre di altre patologie?sino

    Se si, scrivile qui

    -E' stato mai sottoposto ad un intervento chirurgico? sino

    Se si, scriva quali

    -Ha disturbi della coagulazione? Sanguina molto quando ti ferisci?sino

    Farmaci

    -Assume Farmaci?sino

    Se si, scriva quali

    -Assume Farmaci per l'osteoporosi? sino

    Se si, scriva quali

    -Fuma? sino

    Se si, quante sigarette al giorno

    Gravidanza

    -E' in stato interessante? sino

    -Assume anticoncezionali orali? sino

    Anamnesi Odontoiatrica


    - Sta avendo mal di denti?



    Consenso Informato



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    Consenso Informato al trattamento dati sensibili. Leggi
    Consenso Informato Intervento di Implantologia. Leggi
    Consenso Informato Intervento Estrazione Chirurgica dei Denti del Giudizio. Leggi



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